....................................................................................................................................................................
meno, priezvisko (názov), adresa (sídlo) žiadateľa

Adresát:

........................................................................

........................................................................

........................................................................

Vec:
     Návrh- žiadosť na vydanie rozhodnutia
 o predĺžení platnosti územného rozhodnutia - § 40 stavebného zákona

Navrhovateľ:/meno a priezvisko u právnických osôb označenie firmy/, telefonický kontakt 

....................................................................................................................................................................

bytom/so sídlom ulica..................č. d. ......................  obec/mesto........................................... zastúpený splnomocneným zástupcom : .....................................................................................................................
žiada o predĺženie platnosti  územného rozhodnutia pre umiestnenie stavby ( uviesť názov stavby v súlade vydaným právoplatným územným rozhodnutím ) :

....................................................................................................................................................................
na pozemkoch– stavbách -parcelné číslo/a : .............................................................................................

katastrálne územie: .................................................................. pre ktorú bolo vydané územné rozhodnutie / uviesť orgán/......................................................................................................................... pod. č. ................................................... zo dňa ......................................, ktoré nadobudlo právoplatnosť dňa .................................... ktorá má byť umiestnená v lokalite/ulica ..................................................
Čas platnosti  navrhujem predĺžiť  do ...................................................................................................

Stručný popis a zdôvodnenie požadovanej zmeny – predĺženia platnosti územného rozhodnutia: 

...................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

V ..................................dňa....................

.........................................................
 podpis navrhovateľa 

Prílohy:
•	Právoplatné územné rozhodnutie v originály 
Vyjadrenie územného orgánu  že pre územie nebol schválený územný plán zóny a umiestnenie je v súlade s ÚPN resp. nedošlo k podstatným zmenám v území
•	Doklad o zaplatení správneho poplatku vo výške 6,50 € fyzické osoby pre  stavby, ktoré nie sú určené na podnikanie, 16,50 €  fyzické a právnické osoby pre stavby, ktoré sú určené pre  podnikanie. (Zaplatiť správny poplatok je potrebné v pokladni obce/mesta (zák.č.145/1995 Z . z. v  zn. n. p.) 
•	Doklad preukazujúci  oprávnenosť žiadateľa k  predloženiu  žiadosti o predĺženie územného rozhodnutia:
•	Doklady, ktorými navrhovateľ preukáže, že je vlastníkom pozemkov alebo stavieb ktorých sa predĺženie týka, alebo že má k pozemkom či stavbám iné právo, - list vlastníctva pre pôvodného navrhovateľa – k pozemkom – k stavbám a  iné právo (– LV+ Nájomná zmluva; LV+ Dohoda o zriadení vecného bremena; LV + Zmluva o budúcej kúpnej zmluve atď. )